El rechazo de una farmacia no siempre indica en qué punto se estancó el proceso. La primera pregunta útil es si el medicamento es un medicamento “N” y, de ser así, si el médico que lo prescribe envió al pagador una solicitud que explicara por qué es necesario.
Puntos clave
- Indiana utiliza el Official Disability Guidelines Workers’ Compensation Drug Formulary Appendix A para identificar los medicamentos preferidos y no preferidos en este proceso.
- El médico que prescribe —no solo el trabajador lesionado— debe presentar la solicitud de un medicamento “N” y explicar el motivo por el cual lo solicita.
- Si el pagador no aprueba la solicitud, debe enviarla a un tercero certificado por URAC para que emita una determinación.
- El médico y el trabajador lesionado deben recibir aviso de la determinación del tercero a más tardar cinco días hábiles después de que el pagador reciba una solicitud suficientemente fundamentada.
- Si el aviso requerido no se proporciona a tiempo, la solicitud del médico se considera aprobada y se autoriza el reembolso.
- Un trabajador cuya solicitud haya sido denegada puede pedir una determinación final a la Junta de Compensación Laboral de Indiana.
¿Qué significa la denegación de una receta conforme al formulario de medicamentos de compensación laboral de Indiana?
El Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] define el formulario de medicamentos como el Official Disability Guidelines Workers’ Compensation Drug Formulary Appendix A publicado por MCG Health. En su orientación oficial sobre el formulario de medicamentos[2], la Junta de Compensación Laboral de Indiana explica que Indiana adoptó el Apéndice A, no las pautas de tratamiento de ODG en su totalidad.
La designación “N” no significa que un médico tenga prohibido recetar el medicamento. Significa que el médico que lo prescribe debe utilizar el proceso de solicitud de Indiana si el trabajador lesionado desea que el empleador o la aseguradora reembolsen la receta.
Este asunto es más específico que una disputa general sobre la atención médica. Entre los recursos relacionados de Delventhal se encuentran una guía sobre qué hacer cuando se deniega una reclamación de compensación laboral de Indiana y la página sobre esta área de práctica del despacho.
Cómo funciona el proceso de aprobación y revisión calificada
| Etapa | Lo que exige el proceso de Indiana | Pregunta útil que puede hacer |
|---|---|---|
| Receta | Verifique si el medicamento solicitado está designado con una “N” en el Appendix A. | “¿Este medicamento está marcado con una N en el Appendix A vigente?” |
| Solicitud del médico | El médico que prescribe presenta la solicitud al empleador e incluye el motivo por el cual solicita el medicamento “N”. | “¿El médico envió al empleador una solicitud que indicara el motivo?” |
| Respuesta del pagador | El empleador puede aprobar la solicitud del médico. | “¿Se aprobó, se denegó o se envió a revisión?” |
| Revisión calificada | Si el empleador no aprueba la solicitud, debe enviarla a un tercero certificado por la Utilization Review Accreditation Commission. | “¿Qué organización de revisión la recibió?” |
| Aviso | El empleador debe notificar la determinación del tercero al médico y al trabajador lesionado dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud suficientemente fundamentada. | “¿En qué fecha recibió el pagador información suficiente?” |
| Aviso tardío | Si el empleador no proporciona el aviso requerido, la solicitud se considera aprobada y se autoriza el reembolso. | “¿Se proporcionó aviso de la determinación dentro de cinco días hábiles?” |
| Impugnación | Después de una determinación desfavorable del tercero, el trabajador lesionado puede solicitar una determinación final a la Junta de Compensación Laboral de Indiana. | “¿La reclamación ya está pendiente ante un miembro individual encargado de la audiencia?” |
La orientación de la Junta indica que no se debe emitir una denegación solo porque falte información del médico; en su lugar, las preguntas deben dirigirse al médico, y el plazo de cinco días hábiles no comienza hasta que se reciban respuestas suficientes. Por eso son especialmente importantes la explicación de respaldo del médico y la prueba de que el pagador la recibió.
La Junta también indica que, por lo general, la aprobación se aplica a una sola receta, a menos que la aprobación indique lo contrario. Por lo tanto, una receta posterior del mismo medicamento “N” puede requerir otra solicitud fundamentada y otra revisión.
¿Qué debe hacer después de que la farmacia diga que se denegó la receta?
Comience por recopilar información en vez de suponer que la denegación es definitiva. Centre sus preguntas en el proceso del formulario de medicamentos:
- Pregunte en el consultorio del médico que prescribe si el medicamento está marcado con una “N” y si el médico envió una solicitud que explicara el motivo médico para recetarlo.
- Si tiene esa información, anote cuándo y cómo se envió la solicitud del médico y conserve cualquier copia que le entregue el consultorio.
- Pregunte al ajustador de seguros o al pagador si la solicitud se aprobó, se envió a revisión calificada o se devolvió para obtener más información.
- Revise toda determinación o aviso que reciba y consérvelo junto con el rechazo de la farmacia, la información de la receta, los mensajes, las cartas y un registro de llamadas con fechas.
- Si no recibió ningún aviso, pregunte al pagador si le notificó la determinación y cuándo lo hizo.
No cambie, suspenda ni sustituya un medicamento recetado basándose únicamente en este artículo. Hable sobre las decisiones clínicas con el profesional que lo recetó. Antes de pagar de su bolsillo, pregunte al pagador cómo está tramitando la solicitud y obtenga asesoramiento individualizado sobre cualquier asunto relacionado con el reembolso.
Si la comunicación se ha interrumpido, la Junta incluye el State Form 45442, Request for Assistance[3] entre sus formularios para empleados. Delventhal Law Office también explica el formulario y sus limitaciones en su guía sobre una Request for Assistance en una reclamación de compensación laboral de Indiana.
¿Qué sucede en una emergencia médica?
El Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] permite que un empleado lesionado reciba un medicamento “N” recetado durante una emergencia médica a pesar del proceso ordinario de aprobación. La ley define una emergencia médica como una afección repentina con síntomas agudos, incluido dolor intenso, en la que cabría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata pusiera gravemente en peligro la salud o las funciones corporales, o causara una disfunción grave de una parte u órgano del cuerpo.
La Junta aconseja al profesional que prescribe que identifique la emergencia médica en la solicitud. Determinar si una situación específica satisface la definición legal depende de sus hechos y de la documentación médica.
¿Cómo puede impugnar la denegación de un medicamento N?
Después de que un tercero calificado deniegue la solicitud, el Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] permite que el trabajador lesionado solicite una determinación final a la Junta de Compensación Laboral de Indiana. La orientación de la Junta sobre el formulario de medicamentos indica que una petición se dirige al miembro individual encargado de la audiencia correspondiente cuando ya hay un caso controvertido pendiente, y al presidente de la Junta cuando la reclamación no está en litigio; la Junta trata estas apelaciones como solicitudes de emergencia.
La Junta también ofrece un proceso informal de disputas[4] que se inicia con una Request for Assistance completada, pero señala que el proceso formal de audiencia es el recurso legal cuando se impugna una respuesta informal desfavorable. La vía de presentación adecuada depende del estado procesal de la reclamación, por lo que un trabajador que enfrente la denegación continua de una receta podría beneficiarse de una revisión individual.
Otras guías relacionadas de Delventhal explican la notificación de lesiones laborales y los plazos de presentación.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un medicamento “N” en la compensación laboral de Indiana?
Un medicamento “N” es un medicamento designado con una “N” en el Official Disability Guidelines Workers’ Compensation Drug Formulary Appendix A utilizado en el proceso de aprobación establecido por la ley de Indiana.
¿La aseguradora tiene cinco días calendario o cinco días hábiles?
El Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] exige que se dé aviso de la determinación del tercero a más tardar cinco días hábiles después de que el empleador reciba la solicitud suficientemente fundamentada del médico.
¿Qué sucede si el pagador nunca proporciona el aviso requerido?
Si el empleador no proporciona el aviso requerido, la solicitud del médico se considera aprobada y se autoriza el reembolso del medicamento “N” recetado.
¿La aprobación cubre automáticamente todos los resurtidos?
La orientación de la Junta indica que, por lo general, la aprobación cubre una sola orden de receta, a menos que se indique lo contrario, por lo que una orden posterior puede requerir otra solicitud con respaldo adicional.
¿Quién decide una apelación?
La Junta de Compensación Laboral de Indiana puede emitir la determinación final después de una decisión desfavorable en la revisión calificada; la orientación de la Junta dirige la petición según si ya hay un caso controvertido pendiente.
Si un pagador de compensación laboral de Indiana ha denegado una receta y usted no sabe con certeza si se realizó la revisión requerida, Delventhal Law Office puede revisar los avisos y la cronología, explicarle los procedimientos disponibles ante la Junta y ayudarle a decidir qué hacer a continuación mediante una consulta gratuita. No se garantiza que la atención en español esté disponible de inmediato.
Este artículo proporciona información general, no asesoramiento legal ni médico. La lectura de este artículo por sí sola no crea una relación abogado-cliente.
