El rechazo de una farmacia no siempre indica en qué punto se detuvo el proceso. La primera pregunta útil es si el medicamento es un medicamento “N” y, de ser así, si el médico que expide la receta envió al pagador una solicitud que explique por qué es necesario.
Puntos clave
- Indiana utiliza el Apéndice A del Formulario de Medicamentos de Compensación Laboral de Official Disability Guidelines para identificar los medicamentos preferidos y no preferidos a efectos de este proceso.
- El médico que expide la receta —no solo el trabajador lesionado— debe presentar la solicitud de un medicamento “N” y explicar el motivo de la solicitud.
- Si el pagador no aprueba la solicitud, debe enviarla a un tercero certificado por URAC para que emita una determinación.
- El médico y el trabajador lesionado deben recibir notificación de la determinación del tercero a más tardar cinco días hábiles después de que el pagador reciba una solicitud suficientemente fundamentada.
- Si el aviso requerido no se proporciona a tiempo, la solicitud del médico se considera aprobada y se autoriza el reembolso.
- Un trabajador cuya solicitud haya sido denegada puede pedir una determinación final a la Junta de Compensación Laboral de Indiana.
¿Qué significa la denegación de una receta conforme al formulario de compensación laboral de Indiana?
El Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] define el formulario como el Apéndice A del Formulario de Medicamentos de Compensación Laboral de Official Disability Guidelines publicado por MCG Health. En su guía oficial sobre el formulario[2], la Junta de Compensación Laboral de Indiana explica que Indiana adoptó el Apéndice A, no todas las pautas de tratamiento de ODG.
La designación “N” no significa que un médico tenga prohibido recetar el medicamento. Significa que el médico que expide la receta debe seguir el proceso de solicitud de Indiana si el trabajador lesionado desea que el empleador o la aseguradora reembolsen la receta.
Este asunto es más específico que una disputa general sobre la atención médica. Otros recursos relacionados de Delventhal incluyen una guía sobre qué hacer cuando se deniega una reclamación de compensación laboral de Indiana y la página del área de práctica del despacho.
Cómo funciona el proceso de aprobación y revisión calificada
| Etapa | Lo que exige el proceso de Indiana | Pregunta útil |
|---|---|---|
| Receta | Verificar si el medicamento solicitado tiene la designación “N” en el Apéndice A. | “¿Este medicamento está marcado con una N en el Apéndice A vigente?” |
| Solicitud del médico | El médico que expide la receta presenta la solicitud al empleador e incluye el motivo por el que solicita el medicamento “N”. | “¿El médico envió al empleador una solicitud que indicaba el motivo?” |
| Respuesta del pagador | El empleador puede aprobar la solicitud del médico. | “¿Se aprobó, se denegó o se envió a revisión?” |
| Revisión calificada | Si el empleador no aprueba la solicitud, debe enviarla a un tercero certificado por la Utilization Review Accreditation Commission. | “¿Qué organización de revisión la recibió?” |
| Aviso | El empleador debe notificar al médico y al trabajador lesionado la determinación del tercero dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud suficientemente fundamentada. | “¿En qué fecha recibió el pagador información suficiente?” |
| Aviso tardío | Si el empleador no proporciona el aviso requerido, la solicitud se considera aprobada y se autoriza el reembolso. | “¿Se proporcionó el aviso de la determinación dentro de cinco días hábiles?” |
| Impugnación | Después de una determinación adversa del tercero, el trabajador lesionado puede solicitar una determinación final a la Junta. | “¿La reclamación ya está pendiente ante un integrante de la Junta encargado de la audiencia?” |
La guía de la Junta indica que no debe emitirse una denegación únicamente porque falte información del médico; en su lugar, las preguntas deben dirigirse al médico, y el plazo de cinco días hábiles no comienza hasta que se reciban respuestas suficientes. Por ello, la explicación de respaldo del médico y la prueba de que el pagador la recibió son especialmente importantes.
La Junta también señala que, por lo general, la aprobación solo se aplica a una orden de receta, salvo que la aprobación indique lo contrario. Por lo tanto, una receta posterior del mismo medicamento “N” puede requerir otra solicitud fundamentada y otra revisión.
¿Qué debe hacer después de que la farmacia le diga que se denegó la receta?
Comience por recopilar información en lugar de suponer que la denegación es definitiva. Centre sus preguntas en el proceso del formulario:
- Pregunte en el consultorio que expidió la receta si el medicamento está marcado con una “N” y si el médico envió una solicitud que explique el motivo médico.
- Si dispone de esa información, anote cuándo y cómo se envió la solicitud del médico y conserve cualquier copia que le proporcione el consultorio.
- Pregunte al ajustador de seguros o al pagador si la solicitud fue aprobada, enviada a una revisión calificada o devuelta para obtener más información.
- Revise toda determinación o aviso que reciba y consérvelo junto con el rechazo de la farmacia, la información de la receta, los mensajes, las cartas y un registro fechado de las llamadas.
- Si no recibió ningún aviso, pregunte al pagador si le notificó la determinación y cuándo lo hizo.
No cambie, suspenda ni sustituya un medicamento recetado basándose únicamente en este artículo. Consulte las decisiones clínicas con el profesional que expidió la receta. Antes de pagar de su bolsillo, pregunte al pagador cómo está tramitando la solicitud y obtenga asesoramiento personalizado sobre cualquier asunto relacionado con el reembolso.
Si la comunicación se ha interrumpido, la Junta incluye el Formulario estatal 45442, Solicitud de asistencia[3] entre sus formularios para empleados. Delventhal Law Office también explica el formulario y sus limitaciones en su guía sobre una Solicitud de asistencia en una reclamación de compensación laboral de Indiana.
¿Qué sucede durante una emergencia médica?
El Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] permite que un empleado lesionado reciba un medicamento “N” recetado durante una emergencia médica a pesar del proceso ordinario de aprobación. La ley define una emergencia médica como una afección repentina con síntomas agudos, incluido el dolor intenso, respecto de la cual podría esperarse razonablemente que la falta de atención médica inmediata pusiera en grave peligro la salud o las funciones corporales, o causara una disfunción grave de una parte del cuerpo o de un órgano.
La Junta aconseja a quien expide la receta que identifique la emergencia médica en la solicitud. Determinar si una situación particular satisface la definición legal depende de sus hechos y de la documentación médica.
¿Cómo puede impugnar la denegación de un medicamento “N”?
Después de que un tercero calificado deniegue la solicitud, el Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] permite que el trabajador lesionado solicite una determinación final a la Junta de Compensación Laboral. La guía de la Junta sobre el formulario indica que una petición se presenta ante el integrante correspondiente de la Junta encargado de la audiencia cuando ya hay un caso controvertido pendiente, y ante el presidente de la Junta cuando la reclamación no está en litigio; la Junta trata estas apelaciones como solicitudes de emergencia.
La Junta también ofrece un proceso informal de resolución de disputas[4] que se inicia con una Solicitud de asistencia debidamente completada, pero señala que el proceso de audiencia formal es el recurso legal cuando se impugna una respuesta informal desfavorable. La vía de presentación adecuada depende de la situación procesal de la reclamación, por lo que un trabajador que afronta una denegación continua de una receta podría beneficiarse de una revisión individual.
Otras guías relacionadas de Delventhal analizan la notificación de una lesión laboral y el plazo para presentar una reclamación.
Si el médico autorizado ha denegado o retrasado una cirugía, consulte qué sucede cuando el médico autorizado de compensación laboral deniega o retrasa una cirugía en Indiana.
Preguntas frecuentes
¿Qué es un medicamento “N” en la compensación laboral de Indiana?
Un medicamento “N” es un medicamento con la designación “N” en el Apéndice A del Formulario de Medicamentos de Compensación Laboral de Official Disability Guidelines que se utiliza en el proceso legal de aprobación de Indiana.
¿La aseguradora tiene cinco días calendario o cinco días hábiles?
El Código de Indiana 22-3-3-4.7[1] exige que se notifique la determinación del tercero a más tardar cinco días hábiles después de que el empleador reciba la solicitud suficientemente fundamentada del médico.
¿Qué sucede si el pagador nunca proporciona el aviso requerido?
Si el empleador no proporciona el aviso requerido, la solicitud del médico se considera aprobada y se autoriza el reembolso del medicamento “N” recetado.
¿La aprobación cubre automáticamente todos los resurtidos?
La guía de la Junta indica que la aprobación generalmente cubre una orden de receta, salvo que se indique lo contrario, por lo que una orden posterior puede requerir otra solicitud con respaldo adicional.
¿Quién decide una apelación?
La Junta de Compensación Laboral puede tomar la determinación final después de una decisión adversa de la revisión calificada; la guía de la Junta determina a quién debe dirigirse la petición según si ya existe un caso controvertido pendiente.
Si un pagador de compensación laboral de Indiana ha denegado una receta y usted no sabe con certeza si se realizó la revisión requerida, Delventhal Law Office puede revisar los avisos y el cronograma, explicarle los procedimientos disponibles ante la Junta y ayudarle a decidir qué hacer a continuación mediante una consulta gratuita.
Este artículo proporciona información general, no asesoramiento legal ni médico. Leer este artículo por sí solo no crea una relación abogado-cliente.
