Usted sale de la sala de emergencias de Parkview después de un choque en Coliseum Boulevard y ya tiene tres facturas a su nombre: la factura de la ambulancia, la factura del centro de emergencias y la factura por separado del médico tratante. Para cuando el radiólogo que interpretó la tomografía computarizada envía su propia factura tres semanas después, usted ya enfrenta una suma de cuatro cifras y el seguro del conductor culpable no ha pagado ni un centavo. Alguien tendrá que cubrirla. Todos los que sufren un choque en Allen County terminan haciéndose la misma pregunta: si mi seguro médico paga todo lo demás, ¿por qué no paga simplemente esto?
Por lo general, sí paga, con el tiempo. Pero equivocarse en el orden de pago, el derecho de reembolso y la interacción entre el seguro médico, el seguro de automóvil y su reclamación por lesiones personales puede ser uno de los errores más costosos después de un choque en Fort Wayne. Así es como funciona en realidad.
Indiana es un estado basado en la culpa: el conductor culpable es responsable
Indiana es un estado tradicional basado en la “culpa” o el “agravio”. Esto significa que el conductor que causó el choque, y la aseguradora de automóvil de ese conductor, es responsable de los gastos médicos, los salarios perdidos y otra indemnización resultante. A diferencia de los estados sin culpa (Michigan, Florida y otros), Indiana no exige que las facturas médicas de todas las víctimas de choques se tramiten primero mediante sus propias pólizas de automóvil.
Así funciona en la práctica: el conductor culpable tiene un seguro de responsabilidad. Se supone que su cobertura de lesiones corporales debe pagar sus facturas médicas hasta el límite de la póliza. El mínimo obligatorio de Indiana es de $25,000 por persona y $50,000 por accidente en cobertura de responsabilidad por lesiones corporales. Muchas personas en Allen County y los condados circundantes conducen con exactamente esos límites mínimos. Cuando un choque grave genera más de $25,000 en facturas médicas en una sola semana (una estancia en la unidad de cuidados intensivos, una cirugía o el traslado en helicóptero desde US-30 hasta Parkview Regional), la cobertura de la aseguradora del conductor culpable se agota mucho antes de que termine el tratamiento.
Es entonces cuando otras capas de cobertura comienzan a importar, y allí es donde la mayoría de las personas comete su primer error costoso: suponer que las facturas médicas son problema de otra persona y no abrir el archivador durante sesenta días.
MedPay y las dificultades de los primeros 90 días
La mayoría de las pólizas de automóvil de Indiana ofrecen una cobertura opcional de pagos médicos, generalmente llamada MedPay. Esta paga sus facturas médicas (y las de sus pasajeros) hasta un límite, normalmente de $1,000 a $10,000 en este mercado, independientemente de quién tuvo la culpa. Paga rápidamente, sin disputas sobre responsabilidad, sin negociación y sin declaraciones grabadas. El cheque se envía directamente a su proveedor o a usted.
Si tiene esta cobertura, úsela. La mayor ventaja práctica de MedPay es que cubre el vacío durante los meses en los que la aseguradora del conductor culpable todavía está “investigando” y las facturas siguen llegando a su mesa. No reduce la recuperación que finalmente reciba del conductor culpable y, en Indiana, por lo general no existe subrogación contra los beneficios de MedPay.
Revise esta noche la página de declaraciones de su póliza. La mayoría de los clientes tienen MedPay en su póliza y no lo saben. La partida suele aparecer como “Medical Payments” o “Med Pay” e indica un límite por persona. Si tiene esta cobertura y no ha presentado una reclamación, está dejando sin usar dinero por el que ya pagó.
Dónde entra en juego su seguro médico
Su seguro médico cubre el tratamiento médicamente necesario para las lesiones sufridas en un accidente automovilístico de la misma manera que cubriría las lesiones por cualquier otra causa. Los contratos estándar de los planes médicos no incluyen una exclusión por “lesiones derivadas de un accidente de vehículo motorizado”. Si un médico o un hospital se niega a facturar a su seguro médico y dice que “esperará a la aseguradora de automóvil”, insista. Los hospitales de Indiana intentan hacer esto de manera rutinaria porque pueden cobrar más de un acuerdo con la aseguradora de responsabilidad civil que del reembolso a la tarifa contratada con un plan médico. Usted tiene derecho a insistir en que facturen al seguro médico por el que paga primas.
Secuencia práctica para una víctima de un choque en Fort Wayne que tiene cobertura de automóvil y cobertura médica:
- MedPay paga primero, hasta su límite, sin hacer preguntas.
- El seguro médico paga todo lo demás conforme avanza el tratamiento, sujeto a su deducible y estructura de copagos.
- Al terminar el tratamiento, su abogado presenta una sola carta de demanda a la aseguradora del conductor culpable por el total de las facturas, los salarios perdidos y el dolor y sufrimiento.
- Cuando el caso llega a un acuerdo, se negocia una reducción del gravamen de subrogación de la aseguradora médica y se paga con los fondos del acuerdo.
Esta secuencia funciona porque los hospitales y las clínicas reciben el pago con prontitud, las facturas no pasan a cobranza y el acuerdo final toma todo en cuenta.
Subrogación: la regla de reembolso de la que nadie le advierte
Si su aseguradora médica paga el tratamiento de una lesión causada por un choque, casi siempre tiene un derecho contractual (y a veces un derecho establecido por ley) a recibir un reembolso de cualquier acuerdo que usted obtenga del conductor culpable. Esto se llama subrogación. Es legal, forma parte del contrato e ignorarla es una de las maneras más fáciles de perder una suma de cinco cifras de su recuperación.
Así se presenta: unos noventa días después del choque, usted recibe una carta de un contratista de subrogación (Rawlings, Equian, Optum Subrogation o directamente de la aseguradora médica) que indica que está dando seguimiento a su reclamación y exigirá un reembolso de cualquier acuerdo con un tercero. No están mintiendo. Los documentos del plan que usted aceptó al inscribirse en el plan médico casi siempre incluyen una cláusula de reembolso.
Lo que hace un abogado al respecto:
- Confirma si el plan médico se rige por ERISA (patrocinado por el empleador) o por la ley estatal (individual o del Mercado de Seguros Médicos). Cada uno tiene reglas diferentes.
- Identifica cuáles gastos incluidos en el gravamen están realmente relacionados con el choque y disputa los que no lo estén.
- Negocia una reducción del gravamen con base en los costos de obtención (el costo de conseguir la recuperación) y la doctrina de “indemnización íntegra”, que en ocasiones limita el reembolso cuando el acuerdo no compensa plenamente a la víctima.
- Incorpora la reducción del gravamen en la estrategia del acuerdo desde el principio para proteger la recuperación neta del cliente.
La idea principal: no se asuste cuando llegue la carta de subrogación. Pero tampoco la ignore. La aseguradora recibirá el pago, y las preguntas son cuánto recibirá, bajo qué condiciones y de qué parte del acuerdo.
Deducibles, copagos y costos de bolsillo después de un choque
El seguro médico no es una cobertura gratuita. Usted paga un deducible antes de que el plan empiece a pagar, copagos en cada consulta y coseguro por los servicios después de alcanzar el deducible. Después de un choque que lo lleva a la sala de emergencias, a una resonancia magnética y a seis semanas de fisioterapia, sus costos de bolsillo aumentan rápidamente.
Dos puntos prácticos:
Usted tiene derecho a recuperar esos costos de bolsillo en el acuerdo por lesiones personales. La reclamación de indemnización contra el conductor culpable incluye el valor total razonable de su atención médica, no solo la tarifa contratada que pagó el plan médico. La regla exacta de Indiana sobre la cuestión de la “fuente colateral” se ha litigado durante años, pero el efecto práctico es que sus deducibles, copagos y servicios no cubiertos deben contabilizarse e incluirse en la carta de demanda.
Las lesiones por choques a menudo hacen que usted alcance su máximo anual de gastos de bolsillo. Si eso ocurre, el resto de su atención médica durante ese año calendario (por cualquier motivo) puede estar cubierta al cien por ciento. Conozca su máximo de gastos de bolsillo y, cuando sea posible, programe estratégicamente la atención médica electiva.
Si no tiene seguro médico
Esto es más común en Indiana de lo que las aseguradoras quieren reconocer. Aproximadamente uno de cada doce adultos menores de sesenta y cinco años en el estado carece de seguro en un momento dado, y las interrupciones de cobertura se concentran alrededor de los cambios de empleo, el precipicio de inscripción de la ACA y las zonas rurales de los condados de DeKalb, Adams, Wells y Huntington.
Qué hacer si sufre una lesión en un choque cuando no tiene cobertura médica:
- Use cualquier cobertura MedPay de su póliza de automóvil para pagar los primeros gastos del tratamiento.
- Pregunte al proveedor sobre una “carta de protección”, un acuerdo escrito mediante el cual el proveedor lo trata bajo la promesa de recibir el pago del acuerdo futuro. Muchos proveedores de Fort Wayne aceptan estas cartas cuando interviene un abogado.
- Compruebe si reúne los requisitos para Healthy Indiana Plan (HIP), Medicaid o una cobertura del Mercado de Seguros Médicos. Un choque y la consiguiente pérdida de ingresos pueden dar lugar a un período especial de inscripción.
- Documente cada pago en efectivo que haga y cada factura que pase a cobranza. Estos pasan a formar parte de la reclamación de indemnización.
No recibir tratamiento porque carece de seguro es la peor opción. Las lesiones no tratadas causadas por un choque empeoran, el expediente médico queda vacío y la reclamación futura resulta mucho más difícil de probar.
Errores comunes que cuestan dinero
Los errores son predecibles. Cada uno tiene un costo considerable.
- Dejar que las facturas pasen a cobranza. Una vez que las cuentas se venden a agencias de cobranza, disminuye la capacidad para negociar una reducción. Informe siempre a los proveedores que hay una reclamación contra un tercero pendiente y pídales que mantengan la cuenta en espera.
- Firmar la autorización de expedientes médicos que envía la aseguradora del conductor culpable. Su versión no tiene límites y obtiene todos los expedientes que pueda conseguir. En su lugar, firme una autorización específica por medio de su abogado.
- Llegar a un acuerdo antes de terminar el tratamiento. Una vez que firma una exención, el caso queda cerrado. Si los síntomas persistentes requieren una cirugía seis meses después, serán problema suyo.
- Olvidarse de MedPay. Es dinero sin costo adicional que paga rápidamente y que se pasa por alto con frecuencia.
- Omitir la fisioterapia debido a los copagos. Un régimen documentado de fisioterapia es una de las pruebas más sólidas en un caso de lesiones de tejidos blandos.
Cómo coordina Delventhal Law Office la cobertura y la recuperación
La razón por la que la mayoría de las víctimas de choques en Allen County se sienten sepultadas bajo documentos es que las aseguradoras, los proveedores y los contratistas de subrogación actúan como si su factura fuera la única que importara. Coordinar el seguro médico, MedPay, la aseguradora del conductor culpable y los titulares de gravámenes es un trabajo. Nosotros hacemos ese trabajo para que el cliente no tenga que hacerlo.
Así se hace en Delventhal Law Office: abrimos un solo expediente que contiene cada factura, explicación de beneficios y carta de subrogación, para que el cliente deje de atender llamadas de cobranza. Indicamos por escrito a cada proveedor que facture de inmediato al seguro médico y mantenga pendiente el saldo. Presentamos rápidamente las reclamaciones de MedPay. Negociamos los gravámenes al final para maximizar, y no minimizar, la parte neta del acuerdo que recibe el cliente. Y no gestionamos esto mediante una cadena de paralegales. Cada caso está a cargo de Chad, de principio a fin. Llame al (260) 484-6655 para comunicarse directamente y recibir una revisión gratuita y en lenguaje sencillo de la situación de su cobertura.
Preguntas frecuentes sobre el seguro médico y las lesiones por accidentes automovilísticos
Mi hospital dice que no facturará a mi seguro médico y que esperará a la aseguradora de automóvil. ¿Puede hacer eso?
En la mayoría de los casos, no. Por lo general, usted tiene derecho a exigir que el hospital facture al plan médico por el que paga primas. Insista por escrito. Si se niega, un abogado puede intervenir rápidamente. La preferencia del hospital por la aseguradora de automóvil se debe a que puede cobrar más, no a su contrato.
¿Aumentarán las primas de mi seguro médico debido a las reclamaciones relacionadas con el choque?
No. Las aseguradoras médicas no pueden determinar su prima con base en reclamaciones individuales, y los planes grupales distribuyen el riesgo entre todo el grupo. Presentar reclamaciones después de un choque no aumentará su prima individual.
¿Qué ocurre con el gravamen de subrogación de mi seguro médico si no tengo abogado?
La aseguradora reclamará el gravamen completo sobre cualquier acuerdo y es probable que usted tenga que pagarlo dólar por dólar. Con un abogado, normalmente se puede reducir el gravamen con base en los costos de obtención y la regla de indemnización íntegra, y la diferencia suele ascender a miles.
¿Tienen Medicare o Medicaid los mismos derechos de reembolso?
Sí, y son más fuertes. Tanto Medicare como Medicaid tienen derechos establecidos por ley a recibir un reembolso de un acuerdo por lesiones personales, y no atender correctamente esos gravámenes puede exponer al cliente y al abogado a sanciones. En ciertos aspectos no son negociables y deben gestionarse correctamente desde el primer día.
¿Debo usar mi seguro médico o pagar de mi bolsillo y facturar después a la aseguradora del conductor culpable?
Use su seguro médico. Pagar de su bolsillo suele significar pagar el cargo completo sin negociar y luego esperar muchos meses hasta que la aseguradora del conductor culpable llegue a un acuerdo. El seguro médico paga de inmediato la tarifa contratada y evita que sus cuentas pasen a cobranza.
Hable con un abogado de accidentes automovilísticos en Fort Wayne
La estructura de cobertura después de un choque tiene varias capas y sus reglas no son intuitivas. Si usted sufrió lesiones en Fort Wayne, Allen County o los condados circundantes de Indiana, lo más sensato es hablar con un abogado de lesiones personales antes de que empiecen a llegar las facturas y las cartas de subrogación.
Delventhal Law Office se encarga de la coordinación para que usted pueda concentrarse en recuperarse. La consulta es gratuita y sin obligación, y usted habla directamente con Chad. Llame al (260) 484-6655 o comuníquese con nosotros en línea para programar una evaluación gratuita del caso.
Hable con un abogado de accidentes automovilísticos en Fort Wayne. Las aseguradoras cuentan con que las víctimas de accidentes gestionen solas sus reclamaciones. Nuestros abogados de accidentes automovilísticos en Fort Wayne equilibran las condiciones — a nivel local, en los tribunales de Allen County cuando la aseguradora se niega a pagar de manera justa.
