Usted sale de la sala de emergencias de Parkview después de un choque en Coliseum Boulevard y ya tiene tres facturas a su nombre: la de la ambulancia, la del centro de emergencias y la factura por separado del médico que lo atendió. Para cuando el radiólogo que interpretó la tomografía computarizada envía su propia factura tres semanas después, las facturas suman una cantidad de cuatro cifras y la aseguradora del conductor culpable no ha pagado ni un centavo. Alguien va a cubrir esto. La pregunta que termina haciéndose toda víctima de un choque en Allen County es la misma: mi seguro médico paga todo lo demás, ¿por qué no paga esto sin más?
Por lo general, termina pagándolo. Sin embargo, equivocarse respecto al orden de pago, el derecho de reembolso y la interacción entre el seguro médico, el seguro de automóvil y su reclamación por lesiones personales puede ser uno de los errores más costosos después de un choque en Fort Wayne. Así es como realmente funciona.
Indiana es un estado basado en la culpa, por lo que el conductor culpable paga primero
Indiana es un estado tradicional basado en la “culpa” o el “agravio”. Esto significa que el conductor que causó el choque y la aseguradora de automóvil de ese conductor son responsables de los gastos médicos, los salarios perdidos y las demás indemnizaciones resultantes. A diferencia de los estados sin culpa (Michigan, Florida y otros), Indiana no exige que las facturas médicas de todas las víctimas de choques se tramiten primero mediante sus propias pólizas de automóvil.
Así funciona en la práctica: el conductor culpable tiene un seguro de responsabilidad. Se supone que su cobertura de lesiones corporales pagará sus facturas médicas hasta el límite de la póliza. El mínimo obligatorio de Indiana es de $25,000 por persona y $50,000 por accidente en cobertura de responsabilidad por lesiones corporales. Muchas personas en Allen County y los condados circundantes conducen exactamente con esos mínimos. Cuando un choque grave genera más de $25,000 en facturas médicas en una sola semana (una estancia en la unidad de cuidados intensivos, una cirugía o un traslado en helicóptero desde US-30 hasta Parkview Regional), la cobertura de la aseguradora del conductor culpable se agota mucho antes de que termine el tratamiento.
Es entonces cuando comienzan a importar otras capas de cobertura, y ahí es donde la mayoría de las personas comete su primer error costoso: suponer que las facturas médicas son problema de otra persona y dejar los documentos guardados durante sesenta días.
MedPay y las dificultades de los primeros 90 días
La mayoría de las pólizas de automóvil de Indiana ofrecen una cobertura opcional de pagos médicos, generalmente llamada MedPay. Esta paga las facturas médicas de usted (y las de sus pasajeros) hasta un límite, que suele ser de $1,000 a $10,000 en este mercado, independientemente de la culpa. Paga rápidamente, sin disputas sobre la responsabilidad, sin negociaciones y sin declaraciones grabadas. El cheque se envía directamente a su proveedor o a usted.
Si tiene esta cobertura, úsela. La mayor ventaja práctica de MedPay es que cubre el período durante los meses en que la aseguradora del conductor culpable todavía está “investigando” y las facturas se acumulan sobre la mesa de su cocina. No reduce la indemnización que finalmente obtenga del conductor culpable y, en Indiana, por lo general no existe subrogación contra los beneficios de MedPay.
Revise esta noche la página de declaraciones de su póliza. La mayoría de los clientes tienen MedPay en su póliza y no lo saben. La partida generalmente aparece como “Medical Payments” o “Med Pay” y muestra un límite por persona. Si tiene la cobertura y todavía no ha presentado una reclamación, está dejando sin usar dinero por el que ya pagó.
Cuándo interviene su seguro médico
Su seguro médico cubre el tratamiento médicamente necesario para las lesiones de un accidente automovilístico de la misma forma en que cubriría las lesiones por cualquier otra causa. Los contratos de los planes médicos estándar no incluyen una exclusión por “lesiones derivadas de un accidente de vehículo motorizado”. Si un médico u hospital se niega a facturar a su seguro médico y dice “esperaremos a la aseguradora del automóvil”, insista. Los hospitales de Indiana hacen esto habitualmente porque pueden cobrar más de un acuerdo de responsabilidad que del reembolso a la tarifa contratada con el plan médico. Usted tiene derecho a exigir que facturen al seguro médico por el cual paga primas.
La secuencia práctica para una víctima de un choque en Fort Wayne que tiene cobertura de automóvil y médica es la siguiente:
- MedPay paga primero, hasta su límite y sin hacer preguntas.
- El seguro médico paga lo demás conforme usted recibe atención, sujeto a la estructura de deducibles y copagos.
- Al finalizar el tratamiento, su abogado presenta una sola carta de demanda a la aseguradora del conductor culpable por el total de las facturas, los salarios perdidos y el dolor y sufrimiento.
- Cuando se llega a un acuerdo en el caso, se negocia una reducción del gravamen por subrogación de la aseguradora médica y se paga con fondos del acuerdo.
Esta secuencia funciona porque los hospitales y las clínicas reciben pagos oportunos, las facturas no pasan a cobranza y el acuerdo final toma todo en cuenta.
Subrogación: la regla de reembolso sobre la que nadie le advierte
Si su aseguradora médica paga el tratamiento de una lesión causada por un choque, casi siempre tiene un derecho contractual (y, en ocasiones, un derecho establecido por ley) a recibir un reembolso de cualquier acuerdo que usted obtenga del conductor culpable. Esto se llama subrogación. Es legal, está previsto en el contrato e ignorarlo es una de las maneras más fáciles de perder una suma de cinco cifras de su indemnización.
Así se presenta: unos noventa días después del choque, usted recibe una carta de un contratista de subrogación (Rawlings, Equian, Optum Subrogation o directamente de la aseguradora médica) que indica que está dando seguimiento a su reclamación y exigirá un reembolso de cualquier acuerdo con un tercero. Es cierto. Los documentos del plan que usted aceptó al inscribirse casi siempre contienen una cláusula de reembolso.
Lo que un abogado hace al respecto:
- Confirma si el plan médico se rige por ERISA (patrocinado por el empleador) o por la ley estatal (individual o del mercado de seguros). Cada uno tiene reglas distintas.
- Determina cuáles gastos incluidos en el gravamen realmente están relacionados con el choque e impugna los que no lo estén.
- Negocia una reducción del gravamen con base en los costos de obtención (el costo de conseguir la recuperación) y la doctrina de la “reparación integral”, que a veces limita el reembolso cuando el acuerdo no compensa plenamente a la víctima.
- Incorpora la reducción del gravamen en la estrategia del acuerdo desde el principio para proteger la indemnización neta del cliente.
La conclusión: no se asuste cuando llegue la carta de subrogación, pero tampoco la ignore. La aseguradora recibirá un pago; la cuestión es cuánto, en qué condiciones y de qué parte del acuerdo.
Deducibles, copagos y costos de bolsillo después de un choque
El seguro médico no es una cobertura gratuita. Usted paga un deducible antes de que el plan comience a pagar, copagos en cada visita y coseguro por los servicios después de cubrir el deducible. Tras un choque que lo lleva a la sala de emergencias, a una resonancia magnética y a seis semanas de fisioterapia, sus costos de bolsillo se acumulan rápidamente.
Dos puntos prácticos:
Usted tiene derecho a recuperar esos costos de bolsillo en el acuerdo por lesiones personales. La reclamación de indemnización contra el conductor culpable incluye el valor total y razonable de su atención médica, no solo la tarifa contratada que pagó el plan médico. La regla exacta de Indiana sobre la cuestión de la “fuente colateral” ha sido objeto de litigios durante años, pero el efecto práctico es que deben contabilizarse sus deducibles, copagos y servicios no cubiertos, e incluirse en la carta de demanda.
Las lesiones causadas por un choque suelen hacer que usted alcance su gasto máximo de bolsillo del año. Si esto sucede, el resto de su atención médica durante ese año calendario (por cualquier motivo) podría estar cubierta al cien por ciento. Conozca su gasto máximo de bolsillo y, cuando sea posible, programe estratégicamente la atención electiva.
Si no tiene seguro médico
Esto es más común en Indiana de lo que las aseguradoras desean admitir. Aproximadamente uno de cada doce adultos menores de sesenta y cinco años en el estado carece de seguro en un momento dado, y los períodos sin cobertura se concentran en las transiciones de empleo, la pérdida abrupta de cobertura vinculada a la inscripción en la ACA y las zonas rurales de los condados de DeKalb, Adams, Wells y Huntington.
Qué hacer si sufre una lesión en un choque cuando no tiene cobertura médica:
- Use cualquier cobertura MedPay de su póliza de automóvil para pagar los primeros gastos del tratamiento.
- Pregunte al proveedor por una “carta de protección”, un acuerdo escrito mediante el cual el proveedor lo atiende con la promesa de recibir el pago del acuerdo final. Muchos proveedores de Fort Wayne aceptan estas cartas cuando interviene un abogado.
- Verifique si reúne los requisitos para Healthy Indiana Plan (HIP), Medicaid o la cobertura del Marketplace. Un choque y la consiguiente pérdida de ingresos pueden dar lugar a un período especial de inscripción.
- Documente cada pago en efectivo que haga y cada factura que pase a cobranza. Estos se incorporan a la reclamación de indemnización.
No recibir tratamiento por carecer de seguro es la peor opción. Las lesiones de un choque que no reciben tratamiento empeoran, el expediente queda vacío y la reclamación final es mucho más difícil de probar.
Errores comunes que cuestan dinero
Los errores son previsibles. Cada uno tiene un costo elevado.
- Dejar que las facturas pasen a cobranza. Una vez que las cuentas se venden a agencias de cobranza, disminuye la capacidad de negociar una reducción. Informe siempre a los proveedores que hay una reclamación pendiente contra un tercero y pídales que mantengan la cuenta en espera.
- Firmar la autorización de expedientes médicos que envía la aseguradora del conductor culpable. Su versión no tiene límites y obtiene todos los expedientes que puede conseguir. En su lugar, firme una autorización específica por medio de su abogado.
- Llegar a un acuerdo antes de terminar el tratamiento. Una vez que firma una exención, el caso queda cerrado. Si los síntomas persistentes requieren una cirugía seis meses después, usted tendrá que asumirla.
- Olvidarse de MedPay. Es dinero gratuito que paga rápidamente, pero con frecuencia no se reclama.
- Omitir la fisioterapia debido a los copagos. Un régimen de fisioterapia documentado es una de las pruebas más sólidas en un caso de lesiones de tejidos blandos.
Cómo coordina Delventhal Law Office la cobertura y la recuperación
La razón por la que la mayoría de las víctimas de choques en Allen County se sienten abrumadas por los documentos es que las aseguradoras, los proveedores y los contratistas de subrogación actúan como si su factura fuera la única que importara. Coordinar el seguro médico, MedPay, la aseguradora del conductor culpable y los titulares de gravámenes es un trabajo. Nosotros hacemos ese trabajo para que el cliente no tenga que hacerlo.
Así funciona en Delventhal Law Office: abrimos un solo expediente para todas las facturas, explicaciones de beneficios y cartas de subrogación, de modo que el cliente deje de atender llamadas de cobranza. Indicamos por escrito a cada proveedor que facture ahora al seguro médico y mantenga en espera el saldo. Presentamos rápidamente las reclamaciones de MedPay. Negociamos los gravámenes al final para maximizar, y no minimizar, el monto neto del acuerdo que recibe el cliente. Y no manejamos estos asuntos mediante una cadena de paralegales. Chad se encarga de cada caso de principio a fin. Llame al (260) 484-6655 para comunicarse directamente y recibir una evaluación gratuita, clara y en lenguaje sencillo del estado de su cobertura. No se garantiza que la atención en español esté disponible de inmediato.
Preguntas frecuentes sobre el seguro médico y las lesiones por accidentes automovilísticos
Mi hospital dice que no facturará a mi seguro médico y que esperará a la aseguradora del automóvil. ¿Puede hacerlo?
En la mayoría de los casos, no. Por lo general, usted tiene derecho a exigir que el hospital facture al plan médico por el cual paga primas. Insista por escrito. Si se niega, un abogado puede intervenir rápidamente. La preferencia del hospital por la aseguradora del automóvil se debe a que puede cobrar más, no a su contrato.
¿Aumentarán las primas de mi seguro médico debido a las reclamaciones por el choque?
No. Las aseguradoras médicas no pueden calcular su prima con base en sus reclamaciones individuales, y los planes colectivos distribuyen el riesgo entre todo el grupo. Presentar reclamaciones después de un choque no aumentará su prima individual.
¿Qué sucede con el gravamen por subrogación de mi seguro médico si no tengo abogado?
La aseguradora reclamará el gravamen completo de cualquier acuerdo y es probable que usted lo pague dólar por dólar. Con un abogado, por lo general es posible reducir el gravamen con base en los costos de obtención y la regla de reparación integral, y la diferencia suele ascender a miles.
¿Medicare o Medicaid tienen los mismos derechos de reembolso?
Sí, y son más sólidos. Tanto Medicare como Medicaid tienen derechos establecidos por ley a recibir un reembolso de un acuerdo por lesiones personales, y no atender correctamente esos gravámenes puede exponer al cliente y al abogado a sanciones. En ciertos aspectos no son negociables y deben manejarse correctamente desde el primer día.
¿Debo usar mi seguro médico o pagar de mi bolsillo y cobrar después a la aseguradora del conductor culpable?
Use su seguro médico. Pagar de su bolsillo generalmente significa pagar el cargo total sin negociar y después esperar muchos meses a que la aseguradora del conductor culpable llegue a un acuerdo. El seguro médico paga de inmediato la tarifa contratada y evita que sus cuentas pasen a cobranza.
Hable con un abogado de accidentes automovilísticos en Fort Wayne
La estructura de coberturas después de un choque tiene varias capas y las reglas no son intuitivas. Si sufrió lesiones en Fort Wayne, Allen County o los condados circundantes de Indiana, lo prudente es hablar con un abogado de lesiones personales antes de que comiencen a llegar las facturas y las cartas de subrogación.
Delventhal Law Office se encarga de la coordinación para que usted pueda concentrarse en recuperarse. La consulta es gratuita y sin obligación, y usted habla directamente con Chad. Llame al (260) 484-6655 o comuníquese con nosotros en línea para programar una evaluación gratuita del caso. No se garantiza que la atención en español esté disponible de inmediato.
Hable con un abogado de accidentes automovilísticos en Fort Wayne. Las aseguradoras cuentan con que las víctimas de accidentes manejen solas sus reclamaciones. Nuestros abogados de accidentes automovilísticos en Fort Wayne equilibran la balanza — a nivel local, en los tribunales de Allen County cuando la aseguradora se niega a pagar justamente.
